《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。目前，一些地区勇当探路者，立足区域实际和本地需求，探索多元、精细的医保支付方式。近期，中国政法大学副教授廖藏宜带领学术团队开展相关课题研究，总结形成江苏省南京市、山东省日照市、广东省汕尾市的医保支付方式改革经验。今日，健康报聚焦3地的创新实践，展现其为推进改革提供的参考样本。
南京：因地制宜持续细化分组方案
日照：平衡控费目标与康复服务需求
汕尾：让中医服务获得更多补偿
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南京：因地制宜持续细化分组方案
嘉宾
中国政法大学 杨若宁
在中西医并重、协同发展的背景下，江苏省南京市将按病组（DRG）支付方式改革与支持中医药发展政策结合，探索出支持中医药传承创新发展的中医DRG支付改革机制。
不断完善 步步推进
2020年5月，南京市提出探索按中医特色病种付费，为实行中医DRG支付奠定了基础。2021年11月，南京市确立融合中西医特色的NJ-DRG967分组器，并遵循临床诊疗分类标准及操作技术规范要求，坚持“临床特征相似、资源消耗相近”的基本原则，对疾病诊断、手术操作等多个维度数据进行细致梳理，借助统计学方法反复进行验算，确定中医DRG病组。2022年1月，南京市正式实施中医DRG支付方式改革。
在遴选中医优势病种环节，南京市以中医优势显著、费用相对稳定、病例集中度较高、社会认可度较高为基本原则，首批遴选出肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬3个具有明显中医诊疗优势的病种，并细分形成53个中医DRG病组。南京市持续完善中医DRG病组，截至2025年，被纳入内科和外科的中医DRG病组共有85个。
依据《中医病证分类与代码》，南京市完善中医诊疗病例主诊断编码及主证候编码。其中，中医主诊断编码来自中医疾病名代码，主证候编码来自中医证候名代码。另外，在对应中西医入组编码时，分别将中医与西医的主要诊断匹配入组。
参照西医科室的DRG支付历史费用，南京市测算中医DRG支付标准。中医DRG病组基准点数低于相应西医DRG病组的，按对应的西医DRG病组基准点数结算。
提升效率 创新探索
南京市中医DRG支付方式改革成效显著，为医保政策支持中医传承创新发展提供了很好的实践经验。
中医DRG支付方式改革具有科学性、合理性和有效性。2022年，南京市入组中医DRG病组的特殊病例占比控制在合理范围内，这说明中医DRG支付标准科学合理。另外，南京市平均每个中医DRG病组支付金额与统筹支付费用差异小，这说明在现行中医DRG支付标准下，医院降低了住院费用，获得了相应的支付结余，提升了医保基金使用效率。2022年，南京市入组的中医病例数据有10511条，各级中医医疗机构均有病例入组。同时，中医症候的分布情况在一定程度上反映了入组病例的中医病证疾病谱，中医入组病例覆盖范围广泛，为后续细化分组提供了现实依据。
医疗机构显著提升了医疗服务效率。医疗机构在开展中医DRG支付方式改革中，降低了医疗服务成本，提高了服务效率。研究结果显示，中医DRG支付方式改革后，患者住院平均天数及次均费用均下降，住院费用中的西药费、耗材费、检查检验费用均有所下降，进一步完善了医疗费用结构。
中医DRG支付方式改革具有创新性和典型性。南京市中医DRG支付方式改革遵循中医“辨证施治”以及个性化诊疗的特点，按中医症候、适宜技术和特殊操作进行分类，并将中医优势病种进行DRG分组转换，在保障统一 DRG支付结算的同时，支持中医传承创新发展，引导医疗机构优化诊疗行为，激励其开展中医特色诊疗技术服务。分组创新表现为，南京市遵循中医病证命名规律，将中医优势病种以“疾病名﹢症候”的方式进行分组和组合，客观体现了中医各类症候的疾病复杂程度。另外，在正式开展中医DRG支付方式改革前，南京市医保部门组织专家进行多轮多次探讨，对中医优势病种的遴选范围、中医DRG病组的科学性、支付标准的科学性、中医特殊诊疗服务涵盖范围进行了充分论证。同时，南京市在对中医DRG病组进行支付标准测算时，不仅依据物耗历史成本费用，还考量了中医劳务价值。有些医院在过度控费中可能存在一定风险，而南京市在开展中医DRG支付方式改革后，医疗机构的费用结构得到优化，中医药类和综合治疗类服务项目费用未显著上涨。
DRG支付下，支持中医药传承创新发展不应采用“一刀切”的政策手段，各地应在国家政策的指导下，结合本地区经济发展状况、医保支付方式改革基础、中医优势病种分布特点、医疗机构实际需求，因地制宜制定支持中医药发展的医保支付政策。
日照：平衡控费目标与康复服务需求
嘉宾
中国政法大学 刘民昊
国际上，患者导向支付模式（PDPM）被认为是与康复医疗服务契合的医保支付方式，能够实现资源消耗与支付标准的精确对应。2022年8月，山东省日照市作为省级试点，开展住院康复PDPM床日付费改革，成为国内最早引入PDPM并实践的城市之一。
构成改革闭环
日照市住院康复PDPM床日付费改革针对急性期治疗结束后的稳定期住院康复病例。日照市选择11家具有住院康复资质的医院进行首批试点运行。分组、定价、支付和管理4个环节构成了医保支付改革的完整闭环，缺一不可。
在分组环节，日照市确定12类康复病种作为试点病种，以超20万份的康复病例历史数据为基础，提取医保结算清单、费用明细、病案首页和评估内容等数据，对数据的完整性和规范性进行核查校验，对核查校验不达标的数据进行反馈修正，完成数据清洗及规范工作，最终形成可用的数据样本。在此基础上，日照市对疾病诊断、临床特征、医疗费用等数据进行分析，将住院康复费用按照康复服务、医药服务、护理服务、设施服务进行分组，形成本地按床日付费的PDPM分组体系。
在定价环节，日照市以改革前3年内稳定期住院康复的病例费用及其构成为依据，综合考虑医疗机构级别、收费标准及医疗服务成本差异，按照床日均费测算确定住院康复PDPM床日付费标准。试点医院被分为3个付费档次，并落实阶梯式分段累计付费。
在支付环节，PDPM床日付费改革依照“结余留用、超支不补”原则，病例实际发生医疗费用超过床日付费总费用的，超出部分由医院承担，结余部分的50%由医院留用。
在管理环节，日照市建立全市统一的稳定期住院康复综合评估量表，涉及7个方面15个维度。试点医院康复医学科须在患者入院3天内、入院后每隔30天及出院（转出或死亡）当天，使用评估量表进行评估并及时将结果传至所属地医保经办机构。试点医院通过日照市稳定期医疗康复信息系统填报评估量表。对未按时填报评估量表的住院康复病例，按最低床日付费标准的80%进行结算。在监督机制方面，医保经办机构对评估量表数据进行审核，对定期评估结果与入院时差异较大的病例，调整其PDPM分组。医保部门采取日常审核、定期抽检、专项稽核、聘请第三方专业审核、智能监控等多种方式，加大对量表填报不实、服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为的监督检查力度。日照市以激励相容为理论内核，设计目标协同、手段协同、过程协同与保障协同的管理机制，重构利益分配格局。
增强服务供给
2022至2024年，日照市住院康复PDPM床日付费改革取得以下成效：
第一，改革平稳落地，住院康复医疗服务可及性与连续性增强。随着PDPM分组与支付标准优化，医院参与改革的积极性增强，试点医院数量由11家增至20家，有效增加住院康复服务供给。PDPM入组病例数增长，2024年入组病例数较2023年增长65.99%，住院康复医疗服务可及度提升。三级医院及康复专科医院平均住院天数呈上升趋势。改革鼓励医院提供连续、稳定的康复诊疗服务，促进住院康复患者功能改善，更好满足参保人员的康复医疗需求。
第二，医院控费意识提升，服务效率提高。2024年，日照市职工医保PDPM结算实现扭亏为盈，居民医保较上一年亏损显著减少。日均费用指标显示，三级医院和康复专科医院的PDPM日均费用显著降低。改革对康复科医生的决策和行为产生积极影响，加强其控费意识。医护人员更注重患者的康复需求，避免开展不合理项目。
第三，康复医疗服务体系得到优化，患者满意度提高。政策中对收治科室的限定在一定程度上推动了地区三级康复医疗服务体系建设，促进了全市康复医学科的建设与发展。三级医院及康复专科医院的重症康复诊疗能力显著加强，二级医院康复床位数、病例数增加，基层医院康复科实现从无到有。试点医院平均住院天数明显上升，患者可以得到持续治疗，康复需求得到更充分的满足，康复医疗费用处于可承受范围内。
日照市的改革实践基本达到了医保基金运行可持续、康复医疗资源配置效率提升、康复医疗服务可及性增强、经济负担合理的多重改革目标。这些成效表明，PDPM床日付费方式具有客观性与科学性，其通过动态调整机制，能够有效平衡控费目标与连续提供康复服务需求，改革方案具有推广意义。
汕尾：让中医服务获得更多补偿
嘉宾
中国政法大学 张岭
目前，广东省汕尾市有19家医疗机构提供中医特色病种临床服务，其中14家医疗机构可提供中医日间诊疗服务。在此基础上，汕尾市医保局挑选诊断路径明确、中医特色明显、疗效确切、医疗安全性高的169个中医病种，进行按病组（DRG）分组管理，并给予中医支付方式政策倾斜。
给予支付政策倾斜
汕尾市中医支付倾斜政策主要体现在三方面：一是中医优势病种倾斜支付结算政策，二是中医日间病房倾斜支付结算政策，三是中医疗效价值倾斜支付结算政策（指中医优势病种倾斜支付结算政策中的同病同效同价）。
汕尾市按照优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用稳定、治疗风险可控、治疗费用低廉、疗效与西医相近或优于西医（即中医疗效价值倾斜支付）的原则，按照广东省医保局统一部署，遴选适宜本市定点医疗机构开展的中医优势病种，对住院方式治疗的病例实行中西医同病同效同价支付管理，实行DRG付费结算。
对于符合住院条件、以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的中医日间病房患者，汕尾市经患者、医疗机构同意，对以日间病房方式治疗的病例实施支持政策，参照住院标准按项目进行结算。
为鼓励中医传承发展，汕尾市在明确对中医优势病种和日间病房的结算方式基础上，根据病种实施点数结算，同时进行线下审核，实现同价支付，按照同病同效同价的原则，进行付费改革。日间病房病种则参照住院待遇按项目予以结算，优势病种和日间病房病种可单独进行列支，其年终清算金额不被计入中医医疗机构的应付总额中。转型期内，医疗机构DRG超支部分主要由医保基金承担，后续逐年降低分担比例，缓解医疗机构转型压力。对于DRG病组费用低于区域均值的医疗机构，提高医保基金结余留用部分比例。
目前，汕尾市有52家医院开展DRG支付方式改革，实现结余的有40家左右。比如，陆丰市潭西镇卫生院2021年6月至12月超支21705元，2022年实现了扭亏为盈，结余68604元。
中医支付倾斜政策实施后，医保基金在中医服务上的支出显著增加，说明政策有效提高了中医治疗的医保支付比例，减轻了患者的经济负担，提高了中医医疗服务项目的可及度。政策实施后，患者对中医治疗的选择意愿显著增强，中医住院和门诊患者数量显著增长，医疗机构在中医服务供给方面的积极度提升，体现出中医支付倾斜政策对中医医疗资源供给的促进作用。
理顺医保结算机制
在汕尾市中医支付倾斜政策的推动下，定点医疗机构根据“选定病种、点数结算、线下审核、同价支付”原则，对符合相应诊断标准、临床治疗需要住院、充分体现中医药服务特点、与西药治疗手段具有等效或治愈结果的中医重点病种门诊及住院病例，试行同病同效同价按病付费。
定点医院在参保人员就医时积极开展中医诊疗服务，体现中医治疗服务特色。在参保人员出院结算后，医院按DRG点数法结算要求上传相关费用及字段，其中，将西医主诊断上传至广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库中该病种对应的西医诊断编码，将中医主诊断上传至对应的中医诊断编码。
在月度费用申报时，定点医疗机构汇总当月所有中医优势病种住院结算病例，填写《汕尾市中医优势病种住院费用结算月度汇总表》，并向属地医保经办机构提出结算申请。在月度费用结算时，医保经办机构按照DRG点数法计算结果，审核定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院费用，经审核符合中医优势病种住院结算的，以该病种对应的西医“不伴合并症或并发症”DRG病组等量计算点数，在月度费用结算时一并支付。
另外，定点医疗机构收治中医日间病房的病例，参照普通住院标准结算。参保人员需办理入院、出院手续，其间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并被纳入结算范围，但不连续计算起付线。一个治疗疗程原则上不得超过15日，确因病情需要可延长至30日。参保人员出院结算后，定点医疗机构按要求上传相关费用及字段，其中西医主诊断上传《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。
在月度费用申报时，定点医院汇总当月所有中医日间病房结算病例，填写《汕尾市中医日间病房费用结算月度汇总表》，并向属地医保经办机构提出结算申请。在月度费用结算时，医保经办机构审核定点医院开展中医日间病房费用，经审核符合中医日间病房结算的，按照项目结算，在月度费用结算时一并支付。
定点医疗机构中医优势病种住院费用、中医日间病房费用在全市年度可分配总额中提前单独列支，年度清算时，不计入本医疗机构年度应偿付总额，确保医疗机构中医治疗服务得到更多补偿。
编辑：张漠 管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 徐秉楠
